JAKARTA - Otoritas Jasa Keuangan (OJK) telah mengeluarkan kebijakan baru untuk menekan inflasi medis dan meningkatkan efisiensi industri asuransi kesehatan di Indonesia. Kebijakan tersebut mencakup penerapan skema co-payment, pembentukan Medical Advisory Board (MAB), dan penguatan kapabilitas digital perusahaan asuransi. Langkah ini diambil untuk memastikan sektor asuransi kesehatan tumbuh secara berkelanjutan dan efisien.
Skema Co-Payment: Membagi Risiko dengan Peserta
Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK, Ogi Prastomiyono, menjelaskan bahwa skema co-payment merupakan salah satu upaya untuk memperbaiki ekosistem asuransi kesehatan. Dalam skema ini, peserta asuransi turut menanggung sebagian kecil biaya layanan kesehatan yang mereka terima. Hal ini diharapkan dapat meningkatkan kesadaran masyarakat dalam menggunakan layanan medis secara lebih bijaksana dan mengurangi potensi overuse layanan medis.
Pembentukan Medical Advisory Board (MAB)
Untuk memastikan kualitas layanan medis yang diberikan kepada peserta asuransi, OJK mendorong perusahaan asuransi kesehatan untuk membentuk Medical Advisory Board (MAB). Dewan ini akan memberikan masukan terkait jalur klinis (clinical pathways) yang tepat dalam pemberian layanan medis dan efektivitas obat yang digunakan. Langkah ini diyakini dapat mengurangi risiko overmedication dan memastikan bahwa pasien menerima layanan yang sesuai dengan standar medis.
Penguatan Kapabilitas Digital dan Utilization Review
OJK juga mendorong perusahaan asuransi untuk meningkatkan kapabilitas digital mereka. Hal ini mencakup koneksi langsung antara perusahaan asuransi dan rumah sakit secara real-time (host-to-host) untuk memantau dan menganalisis data layanan kesehatan. Dengan demikian, proses administrasi dapat menjadi lebih efisien dan meminimalisasi potensi penyalahgunaan layanan medis. Selain itu, perusahaan asuransi juga didorong untuk melakukan utilization review secara berkala untuk memastikan bahwa setiap layanan yang diberikan benar-benar sesuai dengan kebutuhan pasien.
Penerapan Skema Koordinasi Manfaat (Coordination of Benefit)
OJK juga memfasilitasi penerapan skema koordinasi manfaat antara asuransi kesehatan komersial dan BPJS Kesehatan. Dalam skema ini, BPJS Kesehatan akan menjadi penjamin dan pembayar pertama yang memberikan pembayaran klaim terlebih dahulu. Selanjutnya, perusahaan asuransi dan perusahaan reasuransi akan membayarkan biaya perawatan yang belum dibayarkan sampai maksimum jumlah yang dipertanggungkan, berdasarkan polis ketentuan asuransi kesehatan. Skema ini diharapkan dapat meningkatkan efisiensi biaya dan memperkuat ekosistem kesehatan di Indonesia.
Tantangan Inflasi Medis Global dan Dampaknya di Indonesia
Inflasi medis merupakan fenomena global yang terjadi di berbagai negara, tidak hanya di Indonesia. Menurut studi Global Medical Trend Reports oleh Willis Towers Watson dan AON, inflasi medis secara konsisten berada di atas inflasi umum, bahkan mencapai dua hingga tiga kali lipatnya. Tiga penyebab utama inflasi medis yang tinggi ini adalah kecenderungan overuse layanan medis, overuse layanan obat, dan perilaku hidup kurang sehat dari masyarakat pengguna asuransi kesehatan.
Di Indonesia, inflasi medis ini berdampak pada tingginya klaim asuransi kesehatan. Data Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI) menunjukkan bahwa rasio klaim asuransi kesehatan mencapai 139,5% per kuartal III/2024, yang mencerminkan nilai klaim yang dibayarkan jauh melebihi premi yang diterima. Hal ini menunjukkan perlunya langkah-langkah efisiensi dalam industri asuransi kesehatan.
Langkah OJK untuk Meningkatkan Efisiensi Industri Asuransi Kesehatan
OJK telah merancang enam inisiatif untuk mengendalikan tingginya inflasi medis dan rasio klaim asuransi kesehatan. Inisiatif tersebut meliputi:
Peningkatan Kapabilitas Digital: Mendorong perusahaan asuransi kesehatan untuk membangun kapabilitas digital yang memungkinkan koneksi langsung antara perusahaan dan rumah sakit secara real-time.
Utilization Review: Melakukan peninjauan berkala terhadap penggunaan layanan medis di rumah sakit untuk memastikan bahwa setiap layanan yang diberikan benar-benar sesuai dengan kebutuhan pasien.
Pembentukan Medical Advisory Board (MAB): Membentuk MAB di setiap perusahaan asuransi kesehatan untuk memberikan masukan terkait jalur klinis dan efektivitas obat yang digunakan.
Peninjauan Produk Asuransi Kesehatan: Melakukan peninjauan ulang terhadap produk asuransi kesehatan yang beredar di pasaran untuk memastikan bahwa produk tersebut sesuai dengan kebutuhan nasabah dan pengelolaan risiko yang memadai.
Promosi Pola Hidup Sehat: Mendorong perusahaan asuransi untuk melakukan sosialisasi berkala dan masif melalui kanal digital kepada masyarakat untuk mendorong cara hidup yang sehat.
Penerapan Skema Koordinasi Manfaat (Coordination of Benefit): Memastikan bahwa setiap produk asuransi memiliki fitur yang memungkinkan koordinasi dengan BPJS Kesehatan untuk mengelola biaya secara efisien.
Langkah-langkah yang diambil oleh OJK untuk menerapkan skema co-payment, membentuk Medical Advisory Board, dan menguatkan kapabilitas digital perusahaan asuransi diharapkan dapat menekan inflasi medis dan meningkatkan efisiensi industri asuransi kesehatan di Indonesia. Dengan demikian, sektor asuransi kesehatan dapat tumbuh secara berkelanjutan dan memberikan manfaat yang optimal bagi masyarakat.
Kebijakan ini juga mencerminkan komitmen OJK untuk memperkuat tata kelola industri asuransi kesehatan dan memastikan bahwa layanan kesehatan yang diberikan kepada masyarakat berkualitas dan terjangkau.
